O parto em movimento

No país campeão mundial de cesárea, cresce a mobilização por novos modelos de atenção à gestação e ao nascimento, que usem menos intervenções médicas e respeitem mais as escolhas das parturientes. Mas mudanças ainda geram debate intenso entre profissionais de saúde

Há 14 anos, a educadora Eloísa Monteiro, 38, engravidou do primeiro filho. Teve uma gravidez tranquila, e tinha o desejo de que o bebê nascesse de parto normal. Entrou em trabalho de parto e foi para o hospital, mas, após algumas horas, o médico disse que o bebê estava com o cordão umbilical enrolado no pescoço. O melhor era fazer uma cesárea. Ela concordou. Três anos depois ficou grávida de novo. O bebê estava posicionado como se estivesse “sentado” na barriga. O médico era o mesmo. Dessa vez nem falou na possibilidade de parto normal. Através de uma cesárea agendada nasceu o segundo filho.

Ano passado, Eloísa descobriu que esperava mais um filho. Mas, ao longo de uma década, suas ideias mudaram. Nesse período, sua irmã se formou como doula, nome dado à profissional não-médica que acompanha as mães durante a gestação e o parto. Influenciada pela irmã, Eloísa foi buscar mais informações. A partir do que estudou, decidiu realizar o sonho de conceber através do parto normal, isto é, vaginal, e seguindo os moldes daquilo que é conhecido como parto humanizado.

Eloísa começou a sentir as primeiras contrações em casa, onde foi assessorada pela irmã doula. No dia seguinte deu entrada no hospital Santa Catarina, em São Paulo. O hospital oferecia um quarto especializado para partos humanizados, e disponibilizava equipamentos como banheira e bola de pilates. Junto com Eloísa  estavam o marido, a médica obstetra, um pediatra e a equipe do próprio hospital. Como a dor estava muito forte, pediu anestesia, mas “fraquinha”, pois queria sentir o nascimento. Foi colocada numa cadeira de parto, que descreve como “uma espécie de pinico gigante, sem fundo”. Foi ali que veio ao mundo André, hoje com sete meses.

“Meu marido foi o primeiro a pegar o André. Depois ele foi direto para o meu peito até se acalmar e parar de chorar”, lembra. O pai também cortou o cordão umbilical. O recém-nascido ficou o tempo todo com a mãe nas primeiras horas de vida, e foram para casa no dia seguinte. A educadora não consegue comparar o parto dos três filhos, mas de uma coisa tem certeza: “O caçula foi o mais respeitado ao nascer. Ele chegou ao mundo no dia e na hora que quis, do jeito mais natural possível”.

 

 

A busca de Eloísa por um parto com menos intervenções médicas é um exemplo do questionamento dos padrões de atendimento à gravidez e ao parto que está em andamento em nosso país. Mas ainda é um movimento minoritário, como mostra a primeira grande pesquisa sobre o tema realizada no Brasil.

Em junho foram divulgados os resultados da pesquisa “Nascer no Brasil – Inquérito Nacional sobre Parto e Nascimento”, coordenada pela Fundação Oswaldo Cruz. O trabalho apresentou um panorama da atenção ao parto e ao nascimento em nosso país. Foram entrevistadas
23.894 mulheres de 191 municípios de todas as regiões do Brasil entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012. No total, 80% dos partos registrados aconteceram em maternidades públicas e mistas, e foram custeados pelo SUS. Os 20% restantes foram realizados em instituições privadas, com pagamento feito através de planos de saúde ou por desembolso direto.

O levantamento mostrou que o número de cesáreas vem aumentando no Brasil (veja gráfico nas páginas 20 e 21), e que nosso país continua ostentando o título de campeão mundial nesse quesito: nada menos que 52% dos nascimentos registrados ocorreram desta forma. Entre as mulheres que buscaram as instituições privadas, o percentual chegou a 88%. Os autores da pesquisa ressaltam que não há justificativas clínicas para um valor tão elevado, uma vez que o máximo recomendado pela Organização Mundial de Saúde é de 15%. Estimam que quase um milhão de mulheres sejam submetidas à cesárea anualmente em nosso país sem indicação obstétrica adequada.

Outros dados que chamam a atenção incluem: a constatação de que quase 70% das mulheres entrevistadas mostravam preferência por um parto vaginal no início da gestação, mas poucas foram apoiadas em sua opção; o alto índice de prematuridade, na ordem de 11%; e a constatação de uso elevado de procedimentos médicos durante o processo de parto, especialmente entre as pessoas que têm mais dinheiro.

Humanizar o parto
É desse sistema que buscam se distanciar os adeptos do parto humanizado. Na verdade, as primeiras iniciativas semelhantes aconteceram na Europa, ainda nos anos 1950. Hoje é um fenômeno mundial, que recebe nomes diversos em diferentes países, e já atraiu apoiadores como a modelo Gisele Bündchen, que deu à luz seus dois filhos, Benjamin e Vivian, em casa, nos Estados Unidos. No Brasil, a expressão parto humanizado, ou humanização do parto, começou a ganhar popularidade em torno do ano 2000.

A recomendação da Organização Mundial de Saúde é que o percentual de partos feitos por meio de cesárea não ultrapasse os 15%. No Brasil, o total chega a impressionantes 88% quanto se contabiliza só os partos realizados em instituições privadas

Cláudia Magalhães, obstetra do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), enumera as características do parto humanizado. Entre outros elementos, procura-se não acelerar o processo, permitindo que ele aconteça naturalmente levando o tempo necessário. Busca-se o menor número possível de intervenções, e, quando necessárias, devem ser previamente discutidas com o casal. Os pais devem ser previamente consultados e dar permissão para a realização dos procedimentos de rotina nos recém-nascidos (veja mais diferenças entre o parto humanizado e o parto mais comum no quadro da pág. 22). “A mulher é vista como protagonista e como corresponsável pelas decisões, e não de modo paternalista. O profissional se posiciona como conselheiro da melhor assistência e não como o ‘dono do conhecimento’”, explica Cláudia.

Um exemplo do interesse por este modelo é a busca por casas de parto. Estas instituições são uma espécie de meio termo entre o ambiente domiciliar e o hospitalar. Na cidade de São Paulo existem duas casas deste tipo. A Casa do Parto de Sapopemba é municipal, e a prefeitura deve criar mais sete nos próximos anos. A Casa Ângela é ligada a uma ONG, e está em atividade desde 2010. Na Casa Ângela, as futuras mães passam por atendimentos individuais e em grupo durante a gravidez. Os partos seguem o modelo do parto humanizado, e são realizados por enfermeiras e por obstetrizes. Uma ambulância permanentemente de plantão pode levar ao hospital os casos que se mostrarem mais complicados. No seu primeiro ano, a Casa Ângela realizou apenas 11 partos. Este ano foram 100 só no primeiro semestre, e devem chegar a 200 até o fim do ano, um crescimento de 1700% em quatro anos.

A mobilização em torno do parto humanizado no Brasil já rendeu até seu próprio documentário, O Renascimento do Parto (2013), de Érica de Paula e Eduardo Chauvet. Por meio de relatos de especialistas da área e de pais e mães, o filme retrata a realidade obstétrica brasileira, aborda as vantagens de realizar os partos normal e natural em vez da cesárea e questiona o modelo prevalente. Por trás do grande número de cesáreas, dizem os entrevistados do documentário, estariam imperativos de ordem econômica e demandas de praticidade, influenciando as opções tanto de mães quanto de médicos. O filme também apresenta relatos de mães protestando contra a realização de procedimentos médicos que julgaram desnecessários e abusivos. Também há relatos de tratamento frio, e às vezes agressivo, por parte de equipes médicas. Atualmente, já existe até um termo para designar o abuso e o desrespeito às parturientes: violência obstétrica.

Outra forma pela qual os apoiadores do parto humanizado têm expressado suas crenças é através de manifestações públicas envolvendo casos polêmicos. Em 2012, por exemplo, o Conselho Regional de Medicina do RJ (Cremerj) publicou resoluções que taxavam de infração ética a participação de médicos nos partos domiciliares, bem como a de parteiras e doulas nos partos em hospitais. A decisão levou à realização, no Rio, de uma passeata que reuniu 200 militantes, muitos deles vindos inclusive de outros estados.

Grávida levada pela polícia
O caso mais polêmico aconteceu em abril passado. Adelir Carmen Lemos, 29, moradora de Torres (RS), estava grávida de 42 semanas e procurou um hospital alegando dores lombares e no ventre. Foi examinada por uma médica que recomendou a realização imediata de uma cesárea, sob o argumento de que a posição do feto dentro da barriga implicava em risco de vida. Além disso, Adelir já havia passado por duas cesáreas anteriores, o que implicaria em risco de rompimento do útero. Decidida a ter um parto normal, a grávida assinou um termo de responsabilidade e voltou para casa, onde, na companhia do marido e de uma doula, aguardou a evolução do seu quadro. A médica acionou então o Ministério Público, pretextando risco de vida para a mãe e o bebê. Adelir foi retirada de casa pela polícia e obrigada a fazer a cesárea. Em resposta, militantes do parto humanizado organizaram passeatas e vigílias em mais de uma dezena de cidades. Até a Secretaria de Direitos Humanos e o Ministério da Saúde manifestaram solidariedade a Adelir.

Já se tornou comum a realização de debates nos congressos médicos para tratar das diferenças entre o parto “tradicional” e a variante humanizada. Mas o fato é que dentro da comunidade médica há visões divergentes sobre quais fatores podem implicar em risco para a mãe e o bebê. A obstetra Vera Fonseca, conselheira do Cremerj, explica que a entidade proibiu o parto domiciliar “porque entende que todo parto tem risco”, e somente 24 horas após o nascimento do bebê é que se pode classificar um parto como sendo de baixo risco. Para o conselho, durante o trabalho de parto podem surgir ocorrências que demandem a execução rápida de determinados procedimentos. “E o tempo de deslocamento de casa até o hospital pode trazer riscos tanto para a mãe quanto para o bebê“, diz Vera Fonseca.

Vera vê também na busca pelo parto residencial um certo “modismo” e usa o exemplo da modelo Gisele Bündchen: “Ela teve dois partos em casa, mas montou uma infraestrutura de hospital, com ambulância na porta”. Na opinião da obstetra, melhor do que gastar energia com essas discussões seria reforçar a demanda por mais recursos para as maternidades, tais como bancos de sangue, UTIs neonatais e equipes completas. “Nossa prioridade é reduzir a mortalidade materna”, diz. Em setembro, a Justiça Federal anulou as resoluções do Cremerj que proibíam  a participação de médicos nos partos em casa. A direção do órgão disse que vai recorrer.

Izildinha Maestá, professora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMB com passagem pela Harvard Medical School como pesquisadora associada, também vê com reservas os partos realizados tanto em residências quanto em casas de parto. “Nos partos existe uma necessidade significativa de transfusão de sangue. E pode ser necessário que o bebê passe por uma ressuscitação, que poderia ser feita de forma mais adequada no hospital, ou mesmo que seja levado para uma UTI. Nestes casos, quanto maior a demora, pior será o prognóstico”, avalia.

Cláudia Magalhães diz que as evidências científicas são muito claras quanto à segurança do parto domiciliar para gestantes de baixo risco. “Há de se deixar claro que estamos falando de grávidas atendidas por equipes altamente capacitadas e com equipamento adequado para o tratamento de urgências e emergências, além de plano de transferência previamente traçado e discutido”, explica.

O obstetra Mário Macoto, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, também é contra o parto em casa. “Há muitas questões imprevisíveis que podem ocorrer durante o trabalho de parto e o nascimento, com consequências graves para a mãe e o bebê”, diz. Ele reconhece que muitos dos potenciais problemas que poderiam representar risco acontecem com pouca frequência. Mas sustenta que se a mãe deseja um parto humanizado, é mais prudente fazê-lo no hospital, onde, por lei, tem direito inclusive de trazer um acompanhante. “É um ambiente propício e seguro” , diz. “Não podemos deixar para trás o que aprendemos até agora, como as questões de segurança. Os médicos têm obrigação de mandar mãe e filho com 100% de segurança para casa. Será que é tão natural para as mulheres do século 21 darem à luz em casa?”, questiona.

As mães também querem cesáreas
A questão da indicação de cesariana também gera controvérsias. Para Cláudia Magalhães, o grande número de cirurgias realizadas no Brasil está relacionado ao modelo de assistência obstétrica vigente, principalmente no setor privado, no qual o médico é o principal responsável pelo parto. “O médico está inserido no sistema de convênios, que remuneram inadequadamente, para não dizer vergonhosamente, o profissional, que assim não consegue disponibilizar-se para horas de cuidado de uma única mulher em trabalho de parto”, diz.

De acordo com a médica da Unesp, a agenda de um ginecologista-obstetra, no consultório, é incompatível com a disponibilidade para ficar horas dedicando-se a um único atendimento, quando poderia atender naquele mesmo período 20 ou mais consultas. Já as cesarianas podem ser agendadas conforme a disponibilidade da agenda do profissional.

Avanços na medicina registrados nas últimas décadas têm permitido que mulheres com mais idade, e com mais problemas de saúde, também possam engravidar. Por isso, nos últimos anos, têm-se multiplicado também as indicações de cesárea

Izildinha concorda. “Muitos médicos que atendem convênios não querem ficar 12 ou 14 horas acompanhando um trabalho de parto”, diz. Ela cita estudo feito no próprio HC que mostra que entre os 1.745 partos realizados em 2011, 35% envolviam parturientes com alguma doença. O índice geral de cesáreas naquele ano foi de 42% . Mas quando se leva em conta aquelas sem patologias, não passa de 30%. “Aqui no HC seguimos normativas de indicação precisas. Não fazemos cesáreas pré-agendadas, nem a pedido”, diz.

Macoto, porém, pondera que o aumento de cesáreas é um fenômeno mundial, pois o leque de indicações para esse tipo de parto também cresceu. Com o avanço da tecnologia, hoje mais mulheres engravidam, e em circunstâncias mais variadas. Já é frequente encontrar grávidas que sofrem de diabetes ou hipertensão, que passaram por cirurgia bariátrica, que fizeram algum transplante, que têm mais de 35 anos de idade ou que fizeram fertilização in vitro. “Estes são exemplos de casos em que também há indicação de cesárea”, diz.

Muitas vezes a cesárea é feita a pedido da própria mãe. Com formação em enfermagem e professora da Faculdade de Medicina da Unesp de Botucatu, Cristina Lima Parada está coordenando um estudo sobre a cesariana feita por opção, isto é, sem indicação médica, chamada eletiva. A pesquisa também pretende identificar associações entre certas características das mães e a opção por este tipo de parto, e também quer verificar se as diferentes formas de nascimento (isto é, parto normal, cesárea eletiva e cesárea com indicação) causam algum tipo de efeito sobre os bebês, levando em consideração variáveis como peso ao nascer, tempo de internação, necessidade de reanimação e grau de vitalidade (expresso através do teste conhecido como índice de Apgar).

Cristina diz que diferentes razões levam as parturientes a optarem pela cesárea. “Em geral, buscam um parto com menos dor. Muitas vezes, há despreparo psicológico, falhas na assistência pré-natal e um retrato do parto vaginal como algo primitivo, frequentemente veiculado pela mídia”, avalia.

O estudo foi realizado nas duas maternidades da cidade de Botucatu. As análises mostraram que as mulheres que optaram pela cesárea eletiva tinham maior escolaridade e maiores índices de trabalho remunerado. Também mais frequentemente fizeram pré-natal e parto fora do SUS (aliás, a única maternidade privada de Botucatu foi responsável por 99% das cesáreas eletivas registradas no estudo).

Com as melhores condições sociais das mulheres submetidas à cesárea eletiva, esperava-se que os recém-nascidos tivessem melhores condições ao nascer. Mas isto não ocorreu. “Os bebês nascidos de cesárea eletiva não diferiram significativamente dos nascidos de parto vaginal. É como se as melhores condições sociais tivessem sido “anuladas”, diz Cristina.

Ela explica que esta opção pode ter consequências indesejáveis. “Quando a cesárea é agendada prematuramente, associa-se a maior risco de morbidade e mortalidade infantil. E quanto menor a idade gestacional, maior o risco”, diz. “Também tem sido descrita associação entre cesárea e desmame precoce e desvios do crescimento infantil.” Ela faz questão de enfatizar que o parto vaginal traz benefícios tanto para a criança quanto para a mãe, incluindo-se aí diminuição da mortalidade materna e menores índices de infecção. Cristina acredita que o elevado número de cesáreas feitas anualmente no Brasil pode ser revertido, desde que haja mudanças. “É preciso rever o modelo biomédico, intervencionista e excessivamente medicalizado do parto”, avalia.

O estudo “Nascer no Brasil” constatou que certos hospitais que adotam modelos diferenciados de atenção ao parto conseguem reduzir o percentual de cesáreas em grávidas de baixo risco em até 50%, sem que isso resultasse em problemas para a saúde das mães ou dos bebês. As principais diferenças deste novo modelo são a atenção ao parto vaginal por equipes compostas por médicos e enfermeiras obstétricas, a priorização de enfermeiras obstétricas no atendimento ao parto vaginal, a oferta de recursos não farmacológicos ao trabalho de parto, o compromisso dos gestores com a mudança e a auditoria das indicações de cesárea.

Parto na água, e no hospital
O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu é um exemplo de instituição onde várias destas modificações já foram adotadas. Lá, procura-se respeitar o tempo necessário para que o parto ocorra naturalmente. A parturiente é banhada com água quente, a fim de diminuir as dores de forma natural e, se quiser, pode até parir numa banheira, desde que traga uma para ser montada na sala. A mulher pode se alimentar, se exercitar numa bola de pilates e escolher a posição na qual prefere dar à luz. O uso de fórceps é raro, assim como o de soro, e certos procedimentos, como a raspagem dos pelos da mulher, foram banidos inteiramente.

A presença de um acompanhante já era admitida antes mesmo que fosse estabelecida como um direito por lei, em 2005. “Faço partos há 25 anos e não foi esse o modelo que aprendi quando estudante. Mas me adaptei bem. O melhor tipo de parto segue as características individualizadas de cada parturiente. O melhor tipo para uma parturiente não é para outra”, diz Izildinha.

Em São Paulo, a prefeitura começou a monitorar maternidades, registrando os profissionais que mais fazem episiotomias. Em apenas três meses, o uso do procedimento diminuiu 50%. Outras intervenções, como o uso de oxitocina, também serão acompanhadas

Cláudia Magalhães diz que as mudanças na maneira como o atendimento ao parto é feito no hospital ocorreram a partir do que tem sido divulgado na literatura científica. “E também o Ministério da Saúde e a Anvisa têm publicado novas diretrizes visando a humanização do parto. Mas, como não há fiscalização, elas ainda são bem pouco implementadas, especialmente entre os hospitais particulares. Os médicos vão aos congressos, escutam os resultados das novas pesquisas, mas continuam trabalhando do mesmo jeito”, avalia.

Um bom exemplo do poder da fiscalização está acontecendo na cidade de São Paulo. Pressionada pelo Ministério Público, a prefeitura estabeleceu um ranking dos profissionais de saúde de oito maternidades públicas que mais fazem episiotomia – um corte entre a vagina e o ânus que facilita a saída do bebê durante o parto normal. A medida foi estabelecida em abril, e em apenas três meses a média de episiotomias caiu 50%. Os prontuários médicos também foram modificados, e passou a ser obrigação o preenchimento e a justificativa da necessidade dessa e de outras intervenções, como o uso de oxitocina, para induzir o parto. Os profissionais também deverão justificar a realização de cesáreas, e esses casos serão analisados posteriormente.

Vê-se que a atenção ao parto no Brasil passa por mudanças. E, como mostra a pesquisa Nascer no Brasil, é importante que elas ocorram. Mas a velocidade com que acontecerão não está clara, uma vez que devem superar, por um lado, uma cultura estabelecida entre profissionais de saúde e, por outro, a ausência de mecanismos de fiscalização. “Até hoje, as mudanças aconteceram graças à mobilização das mulheres”, diz Cláudia Magalhães. “E estou cada vez mais convencida que somente a usuária vai conseguir mudar o sistema que temos.”

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texto Mariana Pastore ● Pablo Nogueira

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